申請者信息：
申 請 人:________________ 性 別:______________
出生年月:________________ 填表日期:______________ 住 址:________________ 電 話:______________ 手 機：_______________ 傳 真:______________ 身 份證：_______________ 文化程度：_____________
（機構申請者還需填寫以下信息） 企業名稱：__________________________________________ 營業執照：_________________ 稅務登記證：_________ 注冊資本：_________________ 實 收 資本：_________ 法人代表姓名：_____________ 出 生 年月：_________ 文化程度：_________________ 經 營 者：___________ 性 別：_________________ 出生年月：___________ 文化程度：__________________________________________ 申請者基本情況：____________________________________ 申請類型： 區域**代理（ ） 區域經銷商：（ ） 申請區域：________ 城市級別：________ 擬投入資金:_______ 萬元 現從事經營活動：_____________ 現經營品牌：_________________ 經營場地：___________________ 暫無（ ）；自有（ ）；租用（ ）；辦公房（ ）；店面（ ）；住宅（ ）； 全職員工人數：1-5人（ ）；5-10人（ ）； 10-20人（ ）；20人以上（ ）； 經營面積：______平方米 經營績效：______萬元 經營期限：______年 | 
